清代名医吴鞠通继承前贤，参以己意，丰富温病三焦辨治体系，然其学不囿温病一途，于内科杂病、妇儿诸疾亦有发挥。痿痹首见于《黄帝内经》，有广义和狭义之分，广义痿痹是痿证和痹证的合称，泛指两类疾病；狭义痿痹，是指痹病日久，关节疼痛与肌肉萎缩、肢体失用并见的严重痹病。吴鞠通于痿痹之立论言治，见解独到，可师可法。
{jz:field.toptypename/}痿痹小议
痿痹一词，首见于《黄帝内经》一书，《素问·气交变大论》中曰：“暴挛痿痹，足不任身。”因痿、痹二病有相似之处，故多合而论述，《医宗金鉴·杂病心法要诀·痿病总括·痿痹辨似》有云：“痿痹之证，今人多为一病，以其相类也。”《张氏医通》《证治准绳》等医著列有“痿痹门”，将二病合而论之。全国名中医、山东中医药大学附属医院主任医师张鸣鹤认为，痿证和痹证在某些病种中不能截然分开，痿、痹可以同病，名曰痿痹或痹痿，并倡导应把痿痹作为一个独立的病证列入中医教科书中加以论述，以适应教学和临床的实际需要。现代医学多发性肌炎、重叠综合征、膝骨关节炎合并骨质疏松症、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎的终末期等均可归属于痿痹范畴。此外冠心病导致心衰等心血管疾病的病程变化也具有痿痹发病特征，其发于脉络痹阻，导致心肌病理性“重构”，进而以心室充盈或射血能力受损为终端事件。
“因痹致痿”是痿痹发生的核心病机，早在《黄帝内经》即有所论述。《素问·痿论》载：“有渐于湿，以水为事，若有所留，居处相湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。”《素问·痿论》谓：“故《本病》曰：大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。”均强调了“因痹致痿”病理改变。《证治汇补·卷之三·外体门·痹症》详论曰“痹久成痿。虚之所在，邪必凑之，邪入皮肤血脉，轻者易治，留连筋骨，久而不痛不仁者难治”，论述了“久痹成痿”的病机特点。“因痹致痿”系指肢体经络筋脉等形体受邪气痹阻，疾病日久，其功能渐废，呈现痿废之象，其病机体病为先，用病为后，故又称“体痹用痿，因痹致痿”。唐·孙思邈《千金翼方·卷第十六·中风上·诸散第二·八风十二痹散》曰：“阴痿下湿者，痿痹也。”强调湿邪是痿痹重要病因。
吴氏经验
吴鞠通对痿痹病机的认识，强调湿邪为因，正虚为本，药误致疾，并提出去实补虚，通痹治痿的治法，倡导着眼脏腑，治从脾胃的思想，并师法仲景，承袭叶学，发挥创新。
痿痹病机
“痿痹”是以肢体关节痹痛、痿弱无力，甚则肌肉萎缩、不能运动为主症的疾病。痿痹病机在于经脉气血运行不利并兼亏虚，系肢体经络疾病的一种。吴鞠通熟谙痿痹病性，明辨痿痹因机。痿痹病势缠绵难愈，治之最为棘手，吴鞠通谓“痿痹不死病”，以其为躯壳之疾，虽无性命之忧，却有终身受病之累。
湿浊为因
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湿邪是痿痹重要病因，湿为阴邪，其性重浊，留滞经络，痹阻阳气，《温病条辨·卷三·下焦篇·寒湿》谓：“湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹。”湿邪为痿证、痹病的发病外因，《素问·生气通天论》载：“湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿者也。”吴鞠通尊崇《黄帝内经》之论，以湿邪侵袭经络为痿证主要病机。《吴鞠通医案·淋浊》又言“痰饮、痹症、淋浊，皆寒湿为病”，亦以湿邪为痹之主因。前有合论，后又分述，强调湿邪致痿成痹之患。吴氏其论虽执湿邪一端，然是以湿邪为重，临证外感湿、热、风、寒诸邪，渐积不去，浸淫筋络，以致痹痛肿胀，日久废痿不用，可成痿痹，亦不可忽视。
正虚为本
《证治汇补·卷之三·外体门·痹症》载“痹久成痿”，认为“虚之所在，邪必凑之”。先天不足，后天失养，或因病致损，由劳成疾，脾胃虚弱，气血不足，经筋、脉络、肌骨等失濡，兼杂邪侵，可致痿痹。《吴鞠通医案·痹》杨氏案载“前曾崩带，后得痿痹。病者自疑虚损”，此为病者崩漏导致气血亏虚，发为痹痿的例证。
药误致疾
朱丹溪言血虚为痹之因也，发病一端，然后医执固说失活法，每以补益滋柔，日壅气血，痹而成痿，《医医病书·痿痹论》记载：“近医之病，见痿痹皆云血虚，悉从丹溪之说，用六味阴柔，恣意补阴……若久用阴柔，与寒湿相搏，固结而不可解，其胃气必伤，土恶湿也，必溏泄而至于死。”《吴鞠通医案·痹》岳氏案载“暑湿痹症，误以熟地等柔药滑脾，致令泄泻，卧床不起，两足蜷曲不伸”，虽无明言，但观其症状，实为痹证误治而为痿证。痿痹虚实兼夹之证，最忌呆补，补不得法，缠绵日久，《吴鞠通医案·痰饮》陈氏案云“脊病，痹也。右腿偏软，痿也。咳嗽而喘，支饮射肺也。日久不愈，皆误补、用熟地等壅塞隧道之故”，则明确指出痿痹迁延，因于药误。
治法特色
去实补虚，通痹治痿
虚实夹杂是痿痹的基本病机特点。《医医病书·补虚先去实论》载：“虚损有应补者，先查有无实症，碍手与否。如有实症碍手，必当先除其实。不然，虚未能补，而实症滋长矣。古谓：症有三虚一实者，先治其实，后治其虚。”吴氏强调针对虚实夹杂病应先治实后治虚，而具体到痿痹结合其“因痹致痿”的病机特点，可以概括为“去实补虚，通痹治痿”治法。痿痹之疾，以经络筋脉肢体之病为多，《医医病书·世医不知通补守补法论》提出“补经络、筋经亦补以通也”，吴氏以通为补的观点，更佐证了“通痹治痿”这一治法有效性。痿痹以痹者为实，痿者为虚，治其实者，当以通为法，经络得通，虚可自复；治其虚者，当以补为法，气血充盛，经脉通畅，实可去之，但其次序必当“通痹”为先。
通痹之法据病邪性质不同，而又有所区别，《温病条辨·卷二·中焦篇·湿温》载“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少。合参二经原文，金沙电玩城细验于临证之时，自有权衡”，因邪气之异而通痹，热者清之，寒者温之。卫气营血辨证是温病学重要辨证方法，然其应用不止于温病一途，吴鞠通据痹病在气、在血不同，而有所论述，吴氏言“太阴湿温，气分痹郁而哕者（俗名为呃），宣痹汤主之”（《温病条辨·卷一·上焦篇·湿温、寒湿》），以宣痹汤疗气分痹郁，又以化癥回生丹为治血痹方，并谓生地“逐血痹”、白芍“除血痹”，以为血分痹病之专药。
“经络得通，虚自可复”，观吴鞠通治痿医案，未尝不用宣通之品，虽以补虚为主，方中亦多见桂枝、通草、防己、桑枝等通痹之品，盖经络血脉不通，虽补无异于泥流壅河，增其胶锢。宣痹汤、杏仁薏苡汤、加减木防己汤、术附姜苓汤皆为《温病条辨》所载治痹方，亦并用于痿证及痿痹之疾。
《温病条辨·卷二·中焦篇·湿温》载：“风暑寒湿，杂感混淆，气不主宣，咳嗽头胀，不饥，舌白，肢体若废，杏仁薏苡汤主之。”痹久则肢废，肢废为痿，故通经络而疗痿痹。《温病条辨·卷三·下焦篇·寒湿》谓：“湿久伤阳，痿弱不振，肢体麻痹，痔疮下血，术附姜苓汤主之。”湿蕴日久阻于经络为痹，耗伤气血则痿，虽言治痹，亦兼疗痿。
着眼脏腑，治从肺胃
着眼脏腑，治从脾胃是吴鞠通治疗痿痹的学术特色。吴氏继承《黄帝内经》《伤寒杂病论》思想，倡导“诸痹独取太阴”“诸痿独取阳明”的学术观点。
阳明者，五脏六腑之海，气血津液生化之源，阳明有“润宗筋”之功，肢体经络气血流通濡养，全赖于阳明，痿证以虚为主，故诸痿取阳明，阳痿亦属痿病一途。吴鞠通言：“酒客形体壮盛而阳痿，为湿中生热，非精血之虚，其象显然。与诸痿独取阳明法。”（《吴鞠通医案·痰饮》）虽言痿取阳明，然痹证亦与胃腑联系密切，若痹证日久，正虚邪恋，病邪深入，可产生脏腑病变，《吴鞠通医案·痹》宋女案载“寒痹攻胃”。
“肺者，气之本”，肺主卫表，开窍于皮毛，职司宣发，贼邪致痹，首犯皮腠，故而太阴虚实与否在痹证发病中占据着重要地位。《吴鞠通医案·痹》杨氏案载“汤药用诸痹汤取太阴法”“治在肺经，经有诸痹独取太阴之明训”。吴氏指出“痹症虽重，治在肺经”“以手太阴一经为要领，盖肺主一身之气，气化则暑湿俱化”（《温病条辨·卷二·中焦篇·暑温、伏温》），此所谓“诸痹独取太阴也”，纵观吴氏治痹方剂均含有杏仁、苏子、桔梗等宣降肺气的药物。《类证治裁·痹证论治》有云：“风多则引注，寒多则掣痛，湿多则重着，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”吴氏有云：“杂感混淆，病非一端，乃以气不主宣四字为扼要。”《温病条辨·卷二·中焦篇·湿温》载：“风暑寒湿，杂感混淆，气不主宣，咳嗽头胀，不饥，舌白，肢体若废，杏仁薏苡汤主之。”风暑寒湿杂感，痹阻皮腠经络，肺气不宣，久则肢体若废，渐有痿象，以杏仁薏苡汤宣肺理气，疗痿痹之疾。
师法仲景，承袭叶学
吴鞠通学术思想的形成，受叶天士影响最为直接、深刻，《清史稿》谓其“学本于桂”。研究叶、吴著述可以看出，《温病条辨》诸多方证条文均取材于《临证指南医案》。吴氏关于痿痹诸多理论亦师法叶氏，其代表性的思想是继承叶氏“经热则痹，络热则痿”从经络论治痿痹的思想。叶氏谓“经热则痹，络热则痿”发源仲景《金匮要略》一书，然察文审字，未见原书有此语，实叶氏发挥仲景之用意。“经热则痹，络热则痿”与叶氏“久病入络”相合，明确了痿痹以痹证为先，先病在经，久病入络，经络同病的病理特点。《临证指南医案·痹》言“大凡邪中于经为痹，邪中于络为痿”“经脉通而痛痹减，络中虚则痿弱无力”，明确二者同为经络病，根据病邪侵入的深浅不同而各有区分。吴氏继承张仲景、叶天士之说，于痹痿辨治，亦据《吴鞠通医案》谓“经热则痹，络热则痿者”，《温病条辨·卷二·中焦篇·湿温》载“《金匮》谓：经热则痹”等语。
木防己汤出于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》，由木防己、石膏、桂枝、人参四味药组成。《临证指南医案·痹》言：“风湿相搏，一身肿痛，周行之气血为邪阻蔽，仿仲景木防己汤法。”吴氏亦多仿叶氏之法，疗痹以木防己汤，吴鞠通谓加减木防己汤“治痹之祖方”，临证于痿痹诸疾每多施用此方，纵览《吴鞠通医案》31案出现防己，其中加减木防己汤出现二十余诊次。
验案举隅
乙酉正月初七日杨氏二十六岁前曾崩带，后得痿痹。病者自疑虚损。询病情，寒时轻，热时重，正所谓经热则痹，络热则痿者也。再行经有紫有黑，经来时不惟腰腿大痛，小腹亦痛，经亦不调，或多或寡，日数亦然。此中不但湿热，且有瘀血。治湿热用汤药，治瘀血用丸药。左脉浮取弦，而沉取宽泛；右脉浮取弦，沉取洪。汤药用诸痹汤独取太阴法，丸药用化癥回生丹。
生石膏二两、桂枝四钱、海桐皮三钱、杏仁泥五钱、生苡仁五钱、防己四钱、晚蚕砂三钱、云苓皮五钱、白通草一钱，煮三杯，分三次服。
（《吴鞠通医学全书》，中国中医药出版社，1999年出版）
按 此案论理清晰，阐病分明。曾患崩带妇人之疾，后罹痿痹之病。察寒热之异，热盛为要，明属痿痹早期，痿废未见，痛证正剧。起于湿热，又兼瘀血。吴氏立法汤丸并用，湿热痿痹以汤剂荡涤邪气，瘀血缓攻采丸药化癥散瘀。又遵痹取太阴之法，以木防己汤去壅补之参，加杏仁、苡仁宣畅肺气，蚕砂、海桐皮、云苓皮、通草祛湿清热，据理立法，依法组方，可供参验。（姚鹏宇 山东省名老中医药专家陶汉华传承工作室）
（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）
来源：中国中医药网
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