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在临证中见真知，在病案中传薪火！以案说医，深度剖析病案，还原诊疗思维，传承中医精髓，架起与读者沟通的桥梁 ！
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肝硬化腹水的治疗，历来都是个难题。单纯利尿、穿刺，是治标不治本，而且还会让患者陷入“放了又长”的困境。其实在中医典籍中早有：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀”的记载，一句话便道破了肝硬化腹水“气、血、水”三者胶结的复杂病机，同时也为此病的破局找到了突破口。以下韩先生的病案就是一个典型，下面我们来看看中医是如何通过辨证思维梳理主线，制定标本兼顾的治疗策略的。
肝硬化腹水难收
韩先生的肚子异常的鼓胀，前来就诊的时候满脸的倦意，眼睛出现不自然的黄色，整个人看起来比48岁的实际年龄要苍老许多。
“我这肚子胀得难受，像要炸开一样，西医用利尿剂治疗后也不见好转。之前还有腿肿，治疗后腿肿消了，但是这肚子始终都好不了”。韩先生深深叹了口气，递上一份检查单，“我这一身的病，真不知该如何是好了，晚上觉也睡不好，总是失眠”。
翻开他的化验单，结果触目惊心：乙肝肝硬化失代偿期、门脉高压、脾大、腹水，同时还有胆囊结石、胃溃疡、肝囊肿、前列腺钙化灶等多个问题，身体内似乎成了一团乱麻。
看他的舌象，颜色发红，但却覆盖着白腻舌苔，舌下脉络迂曲稍紫；指下脉象右寸弦、关滑，而左关弦硬如豆，整体脉象滑中带有涩感。综合所有征象，这是典型的“鼓胀”患者，病根深种，且病情复杂。
破译深层病机解难题
四诊参合后，所有的信息如拼图一般逐渐聚拢，组成一张完整的病机图：
核心病机：肝郁血瘀，脾虚水停
肝郁血瘀：
韩先生久患肝病，肝气郁结时间长，气为血之帅，气机阻滞血行也会不畅通。气滞必然会导致血瘀，瘀血内结就形成了“癥瘕”，也就是检查出的肝硬化、脾大、囊肿等病理产物。他舌下的瘀阻，左关脉弦硬如豆，都是肝血瘀结的证明。
脾虚水停：
中医上讲，肝病传脾，肝不好脾自然会受影响，脾为后天之本，主运化水湿。脾失健运，就会造成水湿内停，水泛肌肤就会出现水肿，水蓄腹腔就会形成腹水，所以他会感觉到腹部满胀。他的右关脉滑、苔白腻，也就是脾虚湿盛的证明。
兼夹病证：湿热未清，水气凌心，湿热蕴结
湿热未清：
他的眼睛发黄，这是湿热之邪熏蒸肝胆，胆汁外溢所致，是典型的“阳黄”表现。这表明他湿热未清，金沙电玩城病情虚实夹杂。
水气凌心：
韩先生腹水严重，水湿上犯，扰动心神，加上肝病日久，阴血暗耗，心神失养，所以他会睡眠不好。舌尖红，就是心火被扰的明证。
湿热蕴结：在他的报告单中有胆囊结石、前列腺钙化的问题，在中医看来是湿热蕴结，时间久了就会煎熬成石，就形成了结石、钙化灶等产物。这个虽不是当前主症，但却是体内湿热蕴结的证明，说明了病根深固。
总的说来他证属肝郁血瘀，脾虚水停，兼夹湿热。
精细配伍多方兼顾
面对如此复杂病机，治疗需平衡多方矛盾。在治疗上要以疏肝活血以消癥瘕，健脾利水以消腹胀，佐以清热化湿退黄、软坚散结安神。拟方为五苓散、三金排石汤加减。以下为开方：
绵茵陈15g、盐泽泻30g、生白术25g、茯苓25g、猪苓15g、桂枝10g、牡丹皮10g、赤芍10g、白芍10g、北柴胡10g、车前草30g、广金钱草30g、海金沙15g、鸡内金15g、郁金10g、丹参30g、红花10g、醋鳖甲30g、牡蛎30g、制远志15g、炒酸枣仁30g。共10帖，水煎服，每天三次，共10天。
活血化瘀：赤芍、丹参、红花、郁金，组成强力活血阵，化瘀通络，改善肝血瘀滞。
软坚消癥：醋鳖甲、生牡蛎、鸡内金软坚散结，直攻胁下癥积（肝硬化、脾大）。
利水渗湿：五苓散（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝）加车前子，温阳化气，健脾利水，此为“治标”之关键。
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疏肝理气：柴胡、郁金调畅气机，气行则血行水行。
清利湿热：金钱草、海金沙（三金排石汤核心药物）、茵陈清泄肝胆湿热，利湿退黄，针对乙肝及胆石病理基础。
宁心安神：远志、白芍、炒酸枣仁养心血、安心神，针对失眠。
调和诸药：炙甘草能够调和诸药，益气和中。
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后记：
以上病案为多脏器的复杂病变，在治疗的时候必须抓住肝郁血瘀、脾虚水停这一核心病机，再兼以清湿热、化瘀散结综合治疗，才能达到“治病求本”的效果。此为初诊，韩先生的康复之路才刚刚开始，但有了正确的方法和坚定的信心，曙光已不再遥远。
看完本次病案，提醒各位读者朋友们，未经中医辨证诊治，不得完全照搬文中的治疗方案。身体如果有不适的一些症状，请尽快找医生诊治，以免贻误病情。
下期预告
【患者】丁某，女，57岁
【主诉】心慌、背痛反复1月余。
【现病史】近1月来时常感到心慌悸动不安，伴有后背疼痛，双目干涩不适。为求系统治疗前来就诊。
【现症见】心慌，背痛。神疲，畏寒，手足不温，寐差。纳可，二便调。舌质淡，边有齿痕，苔白。脉象滑涩而小数，时有结代之象。
【既往史】冠心病、高血压病。
下期我们会讲到关于冠心病的病案，您有什么问题需要了解？或者如果您是一名中医会有怎样的诊疗思路？欢迎参与我们的讨论，如有其他问题也可留言！我们下期再见！
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